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在外科学上,“损伤控制”是指为保证病人的生存而做的一系列措 施。它是一种分阶段的治疗方案,用于治疗由钝器或穿透机械导致的严重失血伤。

损伤控制外科(Damage Control Surgery)

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译者:星落820 原文作者: B. A. Hoey, C. W. Schwab
发布:2017-03-10 16:47:45 挑错

在过去的二十年中,很多重伤病人前来求诊,原因是多方面的。首先,院前急救的进步和“快速转运原则”理念的采用,使得那些通常可能在抵达现场或医院途中死亡的创伤患者 能坚持到医院急救。其次,人们使用的武器明显向着破坏力越来越强的方向发展。此外,自动化器械易导致患者多个体腔穿孔、大量出血和生理枯竭。“传统方法”对这些病人的 治疗效果并不好。物理或机械的手术往往在技术上没有问题,可是,病人的生理状况极端不可逆,形态学上的修复挽救不了他们的生命。这些病人通常都会同时出现严重的酸中毒 ,低体温和凝血功能障碍,也称为“死亡三联征”。“死亡三联征”是影响手术成功的主要原因。在此背景下,“损伤控制”的概念出现了。“damage control” 一词,是来源于美国海军的专业词汇,指“一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种状态”【1】。在外科学上,“损伤控制”是指为保证病人的生存而做的一系列措 施。它是一种分阶段的治疗方案,用于治疗由钝器或穿透机械导致的严重失血伤。

对出血不止的患者进行腹部填塞处理,是损伤控制手术的第一步,然而这并不是一个新的理念。它经常应用在严重肝损伤的病人身上,并且效果很好。Pringle在1908 年首次描述了关于对门静脉出血患者使用肝周填塞的理念【2】。不久后,Halsted提出在肝脏与纱布之间放置橡胶板以保护肝实质【3】。第二次世界大战和越南战争期 间,美国军方不鼓励使用填塞止血法。直到越南战争时允许对平民伤患使用该方法,一些相关文章才渐渐出现。Lucas和Ledgerwood是第一批,他们报道了关于预 期5年对637患者用损伤控制法治疗肝损伤的过程【4】。其中3名患者用肝周填塞法治疗,都生存。5年后,Feliciano等报告10名严重肝损伤患者使用肝周填塞 法后生存率为90%【5】。Stone,在1983年,介绍了对大量出血而导致低体温和凝血障碍的患者进行简略剖腹手术和腹内填塞的理念【6】。一旦生理平衡稳定以及 凝血功能恢复之后,立刻进行确定性外科修复手术。此策略使得17名已出现致命凝血障碍的患者中11名幸存。此后,该技术持续应用于对创伤病人的治疗,并不断改进。19 92年,Rotondo和Schwab第一次使用“damage control”来描述该技术,并列出了其包括的三个阶段的逻辑顺序【7】(图1)。第一阶段(DC 1),立刻进行探测性开腹术,控制出血和感染,腹部填塞止血,最后简略的缝合伤口。第二阶段(DC2)主要是ICU的复苏治疗,在病人生理生化指标稳定后即刻结束。在 此阶段过程中,将进行一个三级检查以确定所有可能的损伤。第三阶段(DC3)包括重新检查及确定性修复所有伤口的手术。在该文章中,他们报道,这群病人中,大部分是血 管损伤,两三个是内脏损伤,同时还含有其他创伤的患者,经过损失控制治疗后,他们的生存率达到了77%。最近,Johnson和Schwab提出了第四个阶段【8】。 被提出的“损失控制第零步”(DC0),指的是院前治疗和急救处理。(图2)“第零步”主要内容是损失类型区分和决定知否实施损失控制。它采取的措施包括缩短院前时间 ,和进行简略的急救复苏,例如插管,输血以及快速进入手术室。整个早期阶段,他们还强调复温以及补充红细胞和血浆量。他们报道,通过伤害控制后,90%的病人生存,这 表明了这些策略的有效性,并且该结果是迄今文献报道过的治疗方法中最好的。

由于对严重多发伤濒死患者的治疗成效显著,该种治疗的普及率有所增加。Shapiro最近做的审查中显示,有1000多例患者接受损伤控制疗法,生存率超过50%【9 】。(表1)损伤控制的理念立足于优先抢救病人的生命,所以可能的并发症不可避免。因此,并发症的高发生率在预料之中。实际上,为了宝贵的生命,病人可能要接受长期的 、复杂的治疗。

本文将首先回顾损害控制的指征,之后简要介绍相关的病理生理学原理,讨论损害控制的四个阶段(包括“第零步”)。最后,将就最近损伤控制理念在腹部(胸部)损伤以及创 伤系统上的应用进行深入探讨。

损伤控制指标

自从Stone的初次尝试之后,关于腹部填塞和延迟最终修复的报道越来越多。与此同时,损害控制疗法的指标也在不断扩大。所有的指标都被包括在重伤患者这个前提条件下 【10】。这些患者往往是主要血管损伤、两个或两个以上的空心黏膜受伤或失血休克。Rotondo等简化了选择损伤控制病人的指标,将其分类为“条件,复杂性,关键因 素”。(见表2)Moore最近发表了损害控制手术的六项基本指标【11】。(见表3)其它因素,包括ISS> 35,显着性低血压(<70毫米汞柱),低体温(<34),凝血障碍(PT> 19秒和/或PTT>60秒),严重酸中毒(pH<7.2)(12,13,14),将作 为参考指标。一般情况下,当外科医生发现病人出现生理枯竭时,他必须决定是对病人进行损伤控制还是截断手术。表4是宾夕法尼亚大学决定实施损害控制手术应符合条件的全 面清单。

对该疗法而言,最具挑战性的问题之一仍然是确定哪些病人应该实施“损害控制”。失血昏迷和大量的失血导致的低体温/酸中毒/凝血障碍很好辨认,但临床上很难处理病人到 来的时机、复苏以及诊断之间的动态平衡。或许最主要的原因,是需要在最初的几分钟之内作出决定。在不知血压和体温的情况下,也能得出一些客观信息,此时需要医生绝对依 靠和信任自己的判断。Johnson最近进行的调查中描述到,作者认为,在院前急救和紧急复苏的过程中,就应该决定是否使用损伤控制手术。倘若这样,医生则需要在有限 的临床诊断依据下,作出这一决定。到达手术室之后,决定是否实行损伤控制手术,模式识别仍然是必不可少的。复杂的致命的损伤,例如腹膜后血管损伤伴随血肿扩大,或严重 肝损伤,往往表明需要进行损害控制手术。医生与麻醉师之间经常性的沟通是非常必要的,有助于密切关注病人在持续手术过程中对复苏的回应。如果病人仍然持续着低体温和低 血容量的状态,确定性修复手术必须要被推迟。此时对病人而言,最好只是简单的止血和控制感染,之后转移到重症监护病房回复体温及复苏。

损伤控制---病理生理学

大量失血的病人,由于短时间内迅速形成的极度低血容量,会出现严重的生理问题。这些病人中,大部分会出现体温极低,凝血功能障碍和严重的代谢性酸中毒。这三种病理状况 同时出现导致的危急状况在很多文献中都被讨论过,下面将分别介绍它们各自的特点。

低体温

低体温定义为人体核心体温小于35°C。一旦受伤,热损失就已经开始了,之后由于以下因素,包括休克,长时间暴露,损伤严重程度和年龄,可能会加速热的流失。另外,输 注大量晶体和血液,由于稀释的作用,同样会导致病人体温降低。研究已经确定了低体温和死亡之间存在密切关系。1985年,Slotman等鉴定,患者住进重症监护病房 之后,持续低体温(温度<97C)超过4小时,死亡率为40%。【15】。Jurkovich观察低体温对创伤患者的影响【16】。他指出,与核心温度为34℃的患者 相比,核心温度为32°C或更低的患者死亡率增加了60%。

虽然我们努力保持急诊室和手术室的温度,但病人常常早在入院之前,低体温症状就已经恶化。在前往急诊室的路途中,病人往往是没有穿衣服的,需要充分暴露体表以供医生能 完整的检查损伤部位。病房的温度梯度往往是15°C,但这对严重创伤患者而言会导致显着的热损失(17)。更加不幸的是,这种趋势还在持续,当进入温度更低的手术室后 热损失愈加明显,如果保持创伤或紧急手术室的温度在27°C,这种状况可以缓解但是无法消除。

低体温在临床上的影响是很严重的。低体温患者易形成心律失常,心脏输出量减少,全身血管阻力增加,以及血红蛋白氧饱和曲线左移。其中最重要的也许是凝血功能障碍的加重 。由于体度低于35℃,血小板功能障碍,导致内在和外在的凝血级联异常。可以预见的是,这些低温患者将需要更大的输血量,并有较高的发病率和死亡率(18)。

酸中毒

组织缺血,继而组织细胞从有氧代谢转化为无氧代谢,使得乳酸的生成量增加,最终导致代谢性酸中毒,进一步加剧了凝血功能障碍。某些文献中很好的描述了创伤病人持久性代 谢酸中毒的致命性。

必须立即采取积极措施控制酸中毒的继续恶化。其中包括控制出血,通过输注血液制品优化氧输送,以及在必要时使用离子疗法。肺动脉导管和动脉线的放置对指导治疗必不可少 。复苏(即尿量)过程中的传统端点必须跟踪。乳酸清除率,是另一个常用跟踪端点,已被证明与氧的输送和消耗密切相关。1993年,Abrahamson等人清楚地证明 ,乳酸清除率能够预测严重创伤病人的生存率【19】。其他跟踪端点,例如测量混合静脉血氧饱和度以及胃液pH,同样需要监测。跟踪这些端点的最终目标是优化血流动力学 和实现无氧呼吸到有氧呼吸的转换。事实上,DCO和DCI阶段是进行简单生理校正的最佳时间,必须保证收缩压的上升和稳定以及温度的提高,那意味着酸清除率增加和有氧 代谢的恢复。

凝血障碍

大量出血的创伤病人出现凝血功能障碍是起源于多种因素的。它的本质原因是血液的部分稀释,但如上所述,低体温和酸中毒会使其加剧。凝血级联反应以及血小板都会受到影响 。奇怪的是,接受控制损害的患者出现凝血功能障碍时,临床检查与实验室检查结果并不总是一致的 - 这表明有除凝血因子浓度或血小板计数以外的机制参与其中。

低体温还导致血小板功能障碍。这在本质上是多因素,因为低温影响血小板聚集的形成和扩展以及影响血栓素B2生成。对于失血过多需要大量输血的病人,血小板计数和持续出 血之间的相关性往往较差。如果病人仍持续性出血,有人主张,除了补充正常的血小板计数之外,继续输注血小板。

随着大规模的复苏,凝血因子池进一步被稀释,也导致凝血时间延长。与这一途径有关的酶,由于低体温的原因,导致催化效率减慢。1990年,Reed等发现,在低体温情 况下,凝血异常的发生是由于关键因子的缺失(20)。同时,Rohrer和Natale,从正常志愿者中抽取血浆,研究不同的降低排列的温度下,PT和PTT的增长变 化【21】。那时,很多实验室仍然在常温(37℃)下进行这些研究,导致低估了凝血功能障碍的程度。

最后,除了上述的血小板/凝血级联问题,大规模的组织损伤、休克和低体温,导致纤溶系统也被激活。这在特定的多发伤中体现的更加明显,例如严重的头部和肺部损伤。Ke arney等证实这个理念,他们发现头部受伤患者PT延长,D-二聚体水平升高,纤维蛋白原和抗凝血酶Ⅲ水平降低【22】。一些证据表明,增加的纤溶蛋白只短暂存在, 通常之后出现高凝状态。无论如何,未加控制的前瞻性临床研究已经能够精确地展示这些变化。

用血液制品进行早期积极的复苏是非常必要的,利于纠正凝血功能障碍,并防止进一步的生理恶化。但到目前为止,还不知道红细胞与血浆和小板的确切比例。在这方面,医生只 能依靠自己的临床经验指导治疗。

损伤控制----第零步以及后续步骤

损伤控制--第零步

这一阶段控制损害发生在前往医院的路上以及医院的创伤急救室。在这阶段要识别早期损伤和生理模式,同时决定是否进行损害控制手术。高度强调缩短院前急救时间是很有必要 的,同时还应该协商同意及早通知急救相关部门,例如手术室、麻醉师和血库。快速建立通道,安放大型IV接入设备,以及立即用RBC和血浆进行复苏,这些都是最重要的治 疗程序。必须迅速地运往到手术室。

损伤控制第一阶段---剖腹手术

如上所述,早期剖腹的主要目标是控制出血和感染。这些步骤应该是要尽可能快的完成。手术室应该做好准备工作,配备快速血输液器和细胞保护装置。前面提过,温度应保持在 27°C,血液的数量应保证整个手术过程中都不会输血中断。

手术室应具备的设备有,标准的剖腹手术设备以及血管仪器,胸部仪器和胸骨锯。擦洗护士应备有大量剖腹手术垫,用以早期的填塞止血。一个含有损害控制手术必须物的置物柜 是非常必要的,这可减少医务人员花在手术室外的时间。该置物柜应该准备大口径IV管,止血剂和“关闭腹腔”需用的材料(见表5)。另外还需要第二个外科医生帮忙拉钩, 暴露伤口以缩短手术时间。时间是至关重要的,没有比经验丰富的手术帮助更有用的了。

进入腹腔后,应当快速有序的完成手术。大血块往往进行手动切除。将一个大拉钩置于腹部周围,以全方位暴露腹腔,方便填塞物的放入。这样四个方位的填塞应该在已知出血点 和损伤程度的情况下进行。下一步,放置腹部的大拉钩,保持最大程度的暴露,使得外科医生的手能自由操作手术。(图3)

如果病人仍然持续低血压,此时需要谨慎地控制主动脉流。在膈肌裂孔手动结扎主动脉,增强心肌和脑灌注。为完成这个操作,应将手穿过胃的前上方,置于肺左叶后部。在这个 位置,主动脉就位于食管右后方,可立即触及到。如要进行调节,可以通过拇指和食指,或手,或与主动脉相对的脊柱,压迫主动脉。如果需要长时间的关闭主动脉,则用于关闭 的装置或外科医生的手都会是一种阻碍。在这种情况下,应将肝左叶和膈肌分离开,以后再修复。隔膜上右小腿的肌肉纤维可以被纵向分割,使主动脉充分暴露和允许大型弯血管 钳的放入(图4-6)。

此时建议放置一个腹部自留牵开器。从出血可能性最小的地方开始,快速有序的移除填塞包。如上操作之后,这为手术提供了最大限度的工作空间,使可能出现血管损伤的地方充 分暴露。对血管损伤的早期处理是使用血管钳和缝合结扎。确定和控制明显的外科出血点,是进行DCI的必要条件。

一旦伤势得到控制,复杂动脉损伤的确定性修复可以推迟。有关损伤控制的文献描述道,可以安置临时分流装置(即硅橡胶导管),以保障主要血管(即SMA,髂动脉)的通畅 【23】。这些分流装置随后将被移除。在病人的生理状况得到修复后,将在DC3阶段进行修复。同时,还有些文献描述了,使用球囊导管填塞治疗血管和实质器官的损伤【2 4】。如果无法确定出血点,可以检查腹膜后侧。腹膜后的检查,需要将脏器和肠道全部取出,之后检查主动脉,髂动脉,髂静脉以及下腔静脉。随后,腹膜后脏器(如结肠,脾 ,肾和小肠)可以移开或内侧旋转,以便能更准确的检查。

考虑到实质器官的损伤,应避免长时间修复出血的实质器官。脾和肾出血,最好的处理方式是切除。而对肝损伤,大多实行延缓修复的方法。例如Pringgle操作(临时阻 塞肝血管流通),肝周填塞(使用腹部填塞包),人为压迫止血和堵塞法(即用纱布垫,明胶海绵或球囊导管)。最后的确定性修复手术可以推迟。很多肝实质的损伤都可先缝合 单独的肝血管,然后用肝周填塞法。首先,肝脏下方收缩,几个腹部填塞包置于肝脏和膈肌之间。如果肝损伤出血并不严重,填塞治疗的步骤如上所述。如果肝脏撕裂伤出血严重 ,更深层次的检查以及控制个别血管是非常有必要的。之后辅以手指骨折技术,结合Pringle操作。这已被证明是处理这些损伤和控制深部脑实质出血最安全的治疗方案。 更难治疗的损伤如肝枪伤导致的肝实质碎裂,需要更多的创新技术,例如将膨胀的囊状导管放入伤口内【25】。在控制肝内出血之后,在肝的左叶和右叶表面前段放置大量的腹 部填塞包以完成治疗。这使得肝的上方和下方都被填满了,有效地控制了大部分面积的出血。

对严重肝实质撕裂伤出血不止的情况可以用其他的疗法。在用“肝止血棉塞”治疗肝裂导致的大量出血方面,我们已经取得了巨大的成功。将可吸收性明胶海绵(明胶海绵™)切 成2×8厘米长条状,然后叠在一起,用一块氧化纤维板(减积手术™)包裹起来,便形成了上述的“肝止血棉塞”。它的大小方便填补缝隙,进行有效地填塞止血治疗。

对所有复杂性肝损伤,DCI阶段结束之后,需要立刻进行血管造影术(见下文)。即使肝包看上去是干燥的,出血似乎已经控制住了,但往往通过血管造影术,我们仍然经常发 现肝内动脉出血或动静脉瘘,提示需要进行栓塞治疗。尤其对严重肝枪伤患者,这种情况经常发生。

在血管损伤得到控制之后,应该对肠道损伤加以控制。通常的方法包括简单修复,装订缝合或切除。对肠道损伤而言,切口再吻合可以推迟。造瘘术以及食管通道可以延迟到再修 复的时候建立(DCIII)。

其他特定器官的损伤,如胰腺损伤需要进行手术切除或至少避免继发胰腺酶导致破坏性影响的可能。然后,胰腺损伤的确定性修复可以推迟到生理恢复之后进行。如果胰腺和/或 胆管仍然存在问题,可以在最终修复之前,进行辅助检查,包括ERCP检查。胆道损伤,可以通过简单的设立支架,进行管腔内外的引流。重建胆道可以稍后进行。如果需要设 立管道,可以冲腹部旁的腋中线穿出。填塞包小心放导管周围和上方,注意不要扭结或压迫到导管。

控制了所有的血管和肠道损伤之后,进行腹部的填塞。腹部填塞包首先放置在所有受伤的实质器官周围,然后是手术区域。填塞应当紧实到阻塞住所有的出血,但也不能太紧以至 于影响到血液循环。将填塞包折叠塞入手术区域压迫伤口表面,比薄薄的一层纱布更为有效。尤其是用“肝止血棉塞”(前面描述过的)或纱布形成的填塞包或小型的腹部手术垫 做深处填塞,效果更好。

闭合腹腔是送往ICU前的最后一步。关闭腹部最快速的方法,是把毛巾缝在皮肤上。另一个方法是用不可吸收性缝合线简单缝合。用不透X线夹钳,会阻碍视线,不利于辅助检 查(即动脉造影)。在所有情况下,我们建议不要关闭腹腔,因为肠道和腹部的肿胀,会导致腹腔高压,腹腔室隔综合征和筋膜坏死。

若出现大规模肠道水肿的情况,往往是无法关闭腹腔的。临床上,从腹部水平看,在没有拉钩的情况下,肠道突出,高于腹壁,这种情况定义为“大规模肠道水肿”。在这种情况 下,腹部将进行真空处理(“vac-pack” - 见下文),然后保持开放的状态。损伤后的再灌注和大面积肿胀是一个动态的过程,将会在术后持续8-16小时。如果 关闭皮肤(或筋膜)的话,可能会出现腹腔室隔综合征(见下文)。已经出现了一些用来处理这个问题的创新治疗方案。我们已经成功实践“真空包”的安置(图7-11)。首 先,大网膜,如果存在的话,用于覆盖小肠,并且应该完全覆盖尾端,同时横向包裹腹部,就像围裙一样。然后,将无菌毛巾(38×62厘米)装在一个粘合剂塑料(90×8 5厘米loban™ - 3M,St.Paul,Minn)中。

被塑料包裹的毛巾将放置在肠道上,360°折叠在筋膜下。它大小应是正好能放入腹腔中,不会从腹壁边缘突出,并且能够让医生取出脏器。

大口径,密闭式引流装置(10毫米JacksonPratt,Zimmer,Dover,Ohio),将被放置在伤口的下端或尾端,下面垫上塑料包裹的毛巾。其导管穿 过皮下隧道(10厘米),在胸部下方出口穿出。这些皮下隧道是非常重要的。皮肤上的引流装置使空气能进入伤口内,使得对伤口的必须负压无法产生,腹内液体无法排除。将 loban™版平铺在完全开放的腹腔表面,完成腹腔的闭合。为确保loban™安全的与皮肤粘合在一起,所有腹壁周围的毛发,尤其是在腹股沟和耻骨上区的,必须剃除, 以促进粘连。可以在腹壁上涂一层薄薄的安息香以加强附着力。一旦外层粘合塑料完全固定在腹部皮肤上之后,设置低速的连续抽吸,以创建一个低压环境,密封伤口,去除多余 的液体和血液。为确保负压环境,外层粘合塑料必须是严密的360°密封。

在特定的情况下,病人在运往ICU的途中,应接受介入放射学检查,尤其是对复杂肝腹膜后损伤,盆腔损伤或深部肌肉损伤的患者。患者出现“脸红”的征状,表明仍在持续性 出血,有止血的必要。肝动脉解剖学异常是相当普遍的,SMA或腹腔动脉所产生的分支,手术时很难确定部位,因此最好先用血管造影术检查。对适合外科控制的严重腹膜后出 血(如骨盆骨折)也应采用血管造影术。在DCII阶段(生理恢复),进行介入放射学检查也是很有必要的,放射学套房应该设置为一个适当监测的,可提供呼吸支持的和具备 熟悉复苏操作专业人员的重症监护病房。

第一阶段剖腹手术(DCI)潜在的隐患有很多。首先,也是最重要的,是对应进行损伤控制患者的选择。忽视了对失血昏迷病人病症的观察,以至于对低血压,低体温,酸中毒 和凝血功能障碍的患者进行长时间的修复手术,增加了死亡率。不过,损伤控制疗法中个的这一阶段,为稳定患者生理状况,有继发并发症的可能(如感染,腹部损失以及最终修 复延迟)。最后,损伤控制的每一个环节都必须迅速完成以逆转患者的生理枯竭。与此同时,必须确保所有出血点都被控制住了。如果DCI在出血点没被填塞止血法控制住的情 况下就结束了,病人的死亡是100%。虽然速度对损伤控制手术是必要的,但其是不能马虎的手术。损伤控制手术是一系列在快速有序的条件下最短时间控制出血和感染的行为 。

损伤控制第二阶段----ICU复苏

DCII的目标是促进生理功能和生物化学机能的恢复。DCII通常是在DC I进行中就开始,例如ICU房间的温暖程度,确保血液的供应,快速输注取暖设备,以及更重 要的是需要合适的护理及辅助人员等。在ICU早期的几小时需要很大的劳动量,通常需要好几名护士。血液需要确保持续供应,实验室检测、血库和床边护理人员持续的更新是 非常关键的。

生理恢复的关键是确保适当的组织灌注。侵入性的监测技术可以对此提供指导,强烈建议使用动脉导管以及血氧肺动脉插管等。连续的血清乳酸监测可为复苏提供指导。

同时针对各种生理反映的治疗也是必须的。恢复体温不仅仅可以提高血流灌注还可以逆转凝血功能障碍。防止低体温的策略有很多,包括液体循环热毛毯,空气对流式热毛毯,辐 射取暖器,温暖的空气,腹膜或胸膜灌洗以及这之前的晶体及血液制品的输注等。更多积极的疗法,例如体外复温可使患者相较通常方法更快(4-50℃/小时)。然而,这些 通常都受到实用性及抗凝需要的限制。持续的动静脉复温是个例外,它可以不需要泵而通过肝素循环完成。同理,当纠正相关的凝血功能障碍时,红细胞、血浆,血小板应该加温 后再输注。输液将持续到实验室检查正常后才能停止。

在DCII阶段,患者应该接受完全的通气支持。病人在药物的最大控制下保持麻痹状态,避免移动和暂时性腹部闭合的裂开。

当生理机能恢复后,应该进行接下来的检查。放射线检查通常用于评估是否有额外的损伤。附属的检查有CT扫描。在此阶段早期,应请专科会诊,确保评估损伤程度,修复的优 先顺序,及手术方案等,以确保患者重返手术室时的状态是很最好的。

在DCII阶段,两类患者需要再次手术,第一类是尽管凝血功能异常得到纠正,体温恢复正常,但仍需要持续性输注血液。这些病人通常是在DC I阶段没有接受到正确的处理,以致持续失血。一旦发现,必须紧急手术探查止血,这类情况通常有很高的死亡率。

第二类需要再手术的是发展成腹部隔室综合征的患者。表现为腹部膨隆绷紧,通气压力增加,PaCO2浓度增加,尿量降低,心输出量降低。通过尿管检查膀胱压力可以证实诊 断(表12),膀胱压力与腹内压有关。膀胱压力>30mmhg提示腹部隔室综合征。对腹部隔室综合征的治疗包括开腹以减少压力。手术最好在手术室进行,但在紧急条件下 也可在ICU进行。腹部隔室综合征可以在适当的地方放置“vac- pack”【26】。对于这些病人,在ICU,这些朔料装置可以在中线暂时性打开,并可通过额外的辅料加强,直到决定必须手术时。

损伤控制第三阶段---确定性重建

第三阶段的主要目标是组织器官的修复以及筋膜的闭合。大多数损伤控制患者会在24-48小时内就度过准备期而重新手术。重返手术室之前,两件事是必须确保的,首先所有 的生理及生物化学功能亏损和失常都得到了纠正。其次患者体温正常,凝血功能正常和PH值正常。如果所有这些条件都满足,患者通常能耐受4-6小时的手术。此外,所有能 指导手术的检查都应该已经做完。

一旦进入手术室之后,患者和暂时性的腹腔处理被安置准备好接受手术。所有的止血包扎起充分湿润后,小心的移除,将它们慢慢的与所有创面分离 。腹部再次检查时应该尤其关注在DC-I阶段检查的内容。要控制额外的出血位置,修复血管,恢复肠的正常解剖连续性。任何的肠吻合都需要大网膜的覆盖,并有肠系膜悬挂 以提供完善的保护。无论如何都应该避免肠管出现气孔,如果不得不行肠管造口术,位置应该靠后,在腋前线和腋中线之间。

如果筋膜不能闭合,经皮饲管和气孔需要避免,以免出现高并发症以及使得日后的活动和腹壁间室分离出现困难。我们强烈建议使用鼻胃管以避免危险,而不是开腹放置肠瘘。如 果筋膜闭合可能在无张力情况下,可以进行空肠造瘘。

一旦所有修复完成,关闭腹部就是下一个问题。这需要极好外科经验来做决定。对于暂时关闭筋膜的手法可以先用钳子大至的封闭筋膜边缘。如果轻柔的外展后能使筋膜边缘大至 闭合,就可以完成一次标准的筋膜闭合。如果这个临时方法中最高气道压力>10cm,筋膜应该向左侧开口,以及用上面提到的“vac-pack”法关闭。我们避免完全闭 合皮肤,也注意到开腹3-4天后腹部感染几率很大,因此,如果筋膜已经关闭,我们可使皮肤“敞开”,并合适的间断的缝合,脐周放置湿盐水纱袋,并用无菌辅料覆盖。

病人返回ICU后应在随后几天进行积极的利尿治疗以减少肠水肿,同时每天还应进行腹腔冲洗,检查,以及真空袋的替换。如果没有腹部内感染,这些腹部开放的患者都会在几 天内筋膜愈合。

如果5-7天后没有成功,可以使用vicryl网眼填充与腹壁缺损处,再缝合与皮肤或筋膜上。vicryl(聚乙醇酸)网眼覆盖湿对干生理盐水辅料,每天更换辅料,容 许腹部脏器穿过网眼。一旦2-3周肉芽组织床完成,可以进行断层皮片移植术覆盖在肉芽组织床上。在接下来的6-12个月,移植的皮肤将会成熟,分层,并在内脏之间发展 成薄层结缔组织层。在这时,患者开始移除皮肤移植物,进行决定性的重建。这里有不同的技巧,包括放置组织扩展器,旋转各种不同的肌瓣以帮助闭合腹部。很多情况下,我们 可以利用锐器从内脏处分离断层皮片,并用两侧腹直肌处理后覆盖主要腹部缺损。在肌瓣或筋膜外覆盖vicryl网或聚丙烯网可以加强腹壁。自身皮肤通常可自行闭合。

损伤控制--并发症

参考所有这些患者的死亡数目,我们可以毫不奇怪的发现,发病率和死亡率都很高。Shapiro的2000例分析中,总体发病率为40%【9】。这些患者有患以下病的风 险,包括腹腔脓肿,伤口感染,裂开,腹腔室隔综合征,肠瘘以及多重器官衰竭。

损伤控制---其他应用

损伤控制理念已经成功与血管整形外科联合。对于在危急情况下有严重肢体创伤的病人,目的变成只是控制出血,但确保患肢的组织末梢能血脉流通。如果正式血管修复的步骤简 单的,也可采用。分流是分情况选择的,当骨组织工作正常,则可选择暂时性处理(1~2小时),若病人表现由于躯体损伤导致的休克,酸中毒,凝血功能障碍和低体温之类, 则需保持24~36小时的分流。涉及更多的维修/重建往往过于费时,并把这些处于生理挑战的患者置于风险之中。

除了肢体创伤,损伤控制还应用于非创伤性的血管损伤中(例如,破裂的大主动脉瘤)。类似上述严重受伤的创伤患者,这些患者往往在送往医院的过程中出现低体温,凝血功能 障碍和酸中毒。并在许多案例中,由于再灌注损伤和大量的内脏水肿而继发腹部无法关闭。

损伤控制技术也被选择性地用于胸部。再次,在面对极端的病理生理状况时,用简单快速的胸廓切开术替代确定的修复手术。例如,对于生理状况不稳定的患者,采用直接缝合结 扎血管的非解剖学楔形切除术或肺的束切断术比正式的肺切除术更好。虽然胸膜腔填塞可用于暂时止血,但是它会因为心脏(低血压)和肺(通气压力增大)收缩而继发明显的生 理学后果。但就目前为止,填塞疗法对在纵隔、根尖或胸壁上发生损伤的患者是最好的选择。

最后,损害控制理念在创伤系统有显著的应用。所有进行损伤控制(DC I and DC II)的工具将一应俱全。或许在农村或边远地区,血液和血制品的获得仍是需要解决的关键问题,但是这些地区医院的目标应该是实行简略的剖腹手术。一旦DC I可以完成,患者可以被送到地区中心医院继续康复以至达到最后的修复。

损伤控制--结论

损害控制的理念是以挽救生命为宗旨,提高大出血创伤患者和腹内受伤患者的存活率。简单地说,损害控制的目标是保全生命。确定性手术被推迟,最初的手术仅仅只是控制出血 与感染。早期的努力应集中与快速纠正有严重低血容量和强烈的冲击照成的低体温,临床凝血功能障碍以及酸中毒。复苏以及回复机体生理状态是在ICU进行的。确定性修复手 术将在上述过程完成后再开始。

虽然该治疗方法能提高生存率,但是也会导致并发症的发生率增加。以后的研究需要着重于改善该技术,例如确定复苏的规格,伤口闭合技术的改善以及限制腹腔内感染。无论如 何,目前为止,损伤控制手术被证明是对失血过多濒死的患者而言最成功的抢救模式。

参考文献列表见原文附录


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